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第一部分:聽力篩檢問卷

問  題
1.當與其他人一起看電視時,您需要將音量調高於其他人聆聽的音量嗎?
2.您時常需要請對方重複一次說話內容嗎?
3.您時常感覺到對方說話很含糊或是不清晰嗎?
4.當有背景噪音或其他人在附近對話時,您時常感到對話理解出現困難嗎?
5.您的親朋好友是否曾經詢問過您是否有聽力問題呢?
6.您是否會因為太多噪音使你無法聽清楚對話,而避開聚會或社交場合?
7.在車上、餐廳或其他吵雜的場所,是否經常會誤解對話?
8.當你需長時間聆聽時,您是否會感到壓力或是疲憊?
9.在參加會議、教會或在餐中吃飯時,你需要靠近說話者嗎?
10.當您沒有與說話者直接面對時,你經常會感到聆聽以及理解問題?
若您有任何一項問題回答"是",建議您諮詢專業醫療人員或填妥以下資料參加免費聽力檢測.

第二部分:個人資料

姓名: 性別: 男  電話或手機:
居住區域:
選擇優先檢查時段(可複選): 星期一  星期二  星期三  星期四  星期五  星期六  上午  下午

報名方式 (可選擇以下兩種方式遞交表格或電話報名)

  • 方式一:填寫後,確定送出即可
  • 方式二:列印表單,再傳真至 02-3234-1119 即可
  • 電話報名: 02-22216607 (電話報名時間: 周一 ~ 周五 AM9:00 ~ PM5:00)

注意事項:

  1. 所填寫的個人資料,僅用於聽力健康檢查安排使用。
  2. 主辦單位收到報名表格後,將以電話通知參加者安排檢查。

中華民國慢性病患關懷協會 主辦

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